برنامه کشوری غربالگری بيماری کم‌کاری تيروييد نوزادان :علت کمکاری تیروئید نوزادان

نوشته شده توسط دکترعطایی :فوق تخصصی نوزادان . ارسال در تشخیص ودرمان:غددمترشحه داخلی

 اتیولوژی بیماری بستگی به نوع بیماری کم‌کاری تیرویید (اولیه، مرکزی، محیطی، گذرا، دايمی) دارد. بة‌طور کلی، علل اصلی بروز این بیماری به شرح زیر بیان شده است:

 فقدان غده تیرویید و یا اختلال در ساختمان و یا محل استقرار آن

  • کمبود ید
  • اشکال در سنتز هورمون‌های غده تیرویید
  • اختلال در عملکرد غده هیپوفیز

جدول- 5 علل کم‌کاری تيروييد نوزادان را نشان می‌دهد.

thyroid screening5

اتیولوژی‌های بروز کم‌کاری تیرویید اولیه گذرا در نوزادان

مهم‌ترين اتیولوژی‌های بروز کم‌کاری تیرویید اولیه گذرا در نوزادان در جدول شماره 6 آمده است. اتیولوژی‌های متعددی می‌توانند وجود داشته باشند که در دو گروه فاکتورهای مادری و جنینی تقسیم بندی شده‌اند

اختلالات ژنتیکی نیز از علل جنینی بروز کم‌کاری تیرویید گذرا محسوب می‌شود ( جدول شماره 6).

thyroid screening5

 

thyroid screening12

علايم بیماری

در اکثر موارد بیماری معمولا" علامت اختصاصی وجود ندارد، که علت آن عبور هورمون تیرویید مادری از جفت و ورود آن به جنین است 9. بدلیل این که علايم بیماری به تدریج و در مدت سه تا شش ماه اول زندگی بروز می‌کند، تشخیص بیماری دیر داده شده و معمولا" ضریب هوشی تحت تاثیر قرار مي‌گيرد. در بسیاری از موارد ابتلا نیز، شدت بیماری در حد خفیف تا متوسط بوده و علايم بیماری در اوایل تولد بارز نیستند و فقط با انجام غربالگری نوزادان شانس تشخیص زودرس بیماری فراهم می‌آید. در ماه اول تولد 10%، تا ماه سوم تولد 30% و در پايان سال اول تولد 70 % بيماران علامت خواهند داشت.

سرعت بروز علايم بیماری به شدت آن بستگی دارد. علایم شایع در بيماران در سه ماه اول تولد، در جدول شماره 7 آمده است.طولانی‌شدن زردی فیزیولوژیک ممکن است که اولین علامت ابتلا به بیماری CH باشد. علت آن تاخیر در تکامل کونژوگه شدن بيليروبين است.در مبتلایان معمولا" وزن و قد در حد نرمال است، اما ممکن است دور سر، به علت میگزودم مغز، مختصری افزایش داشته باشد.

thyroid screening7

اختلال در شیر خوردن (کم اشتهایی، Choking، ضعف در مکیدن و ...)، اختلالات تنفسی (آپنه و تنفس صدادار و گرفتگی بینی) ناشی از بزرگی زبان، دیسترس تنفسی تیپیک، خواب‌آلودگی، کم گریه‌کردن، کم تحرکی، یبوست شدید، شکم بزرگ، فتق نافی، هیپوترمی (درجه حرارت بدن اغلب کمتر از 35 درجه است)، سردی، سيانوز محيطي و mottlingانتهاها، ادم اندام تناسلی و نبض کند شایع هستند. در بعضی از بیماران سوفل قلبی شنیده می‌شود و همچنین کاردیومگالی، و پلورال افیوژن نیز نادر است. به علاوه، آنمی ماکروسیتیک نیز شایع است.

در سنین بالاتر، رشد کودک کند شده و نسبت به همسالان خود کوتاه‌تر خواهد بود. دور سر نرمال و یا مختصری افزایش نشان می‌دهد. فونتانل خلفی بازتر از نرمال (فقط 3% از نوزادان طبیعی فونتانل خلفی بزرگتر از 5 میلی‌متر دارند) می‌تواند از اولین علايم ابتلا به CH باشد.

thyroid screening13

 

صورت پف‌آلوده، چشم‌ها بيش از حد طبيعی فاصله دارند و پل بینی فرورفته، شکاف پلک تنگ و متورم است. در موارد شديد در سنين بالاتر، دهان شيرخوار بدليل بزرگی زبان باز می‌ماند. دندان‌ها ديرتر از زمان معمول پديدار شده، گردن کوتاه و کلفت، دست‌ها پهن و انگشتان کوتاه هستند (تصاویر شماره 12 و 13). پوست خشک و پوسته پوسته و با تعريق کم است. پوست بدن زردرنگ اما اسکلرا سفيد باقی می‌ماند. موها خشک، شکننده و کم پشت هستند و پيشانی کوتاه و چين خورده است .

بطور کلی، رشد و تکامل در شيرخواران مبتلا به CH کند بوده، صدا خشن و قدرت يادگيری کلمات و سخن گفتن در آنها کم است. درجه عقب افتادگی ذهنی و جسمی با افزايش سن بيشتر می‌شود. به‌علاوه، در صورت عدم درمان ممكن است بلوغ ديررس اتفاق بيفتد. عضلات در مبتلایان به CH هيپوتون است.

در بسیاری از موارد، اپی‌فیزهای تحتانی فمور و بالایی تیبیا در نوزادان مبتلا به CH تشکیل نشده‌اند (Epiphyseal Dysgenesis) و یا کوچک‌تر از نرمال هستند (تصویر شماره14).

thyroid screening14

در حدود 10 درصد بیماران، آنومالی‌های مادرزادی دیگری نیز دیده می‌شود. شایع‌ترین آنها آنومالی‌های قلبی است ، اما اختلالات شنوایی، سیستم عصبی، شکاف کام (Cleft Palate) ، اختلالات تناسلی ادراری، نیز، نادر نیست.

بیماری CH در مبتلایان به سندرم داون (Down's Syndrome) بروز بالایی دارد .

عوامل خطر و مستعد کننده بروز بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان

مطالعات متعددي در زمينه شناسايي عوامل خطر و مستعد کننده انجام شده است كه نشان مي‌دهند عوامل زيادي در بروز اين بيماري نقش دارند .

عوامل مادري موثر در بروز بيماري كم كاري تيروييد نوزادان

سن مادر (بيش از 40 سال) در زمان زايمان، در بعضي از مطالعات به عنوان عامل خطر گزارش شده است. تعداد زايمان‌هاي مادر در بروز اين بيماري در نوزاد نقشي مهمي ايفا نمي‌كند. روش زايمان سزارين نيز به‌عنوان يك عامل خطر در بروز بيماري CH مطرح شده اما در بعضی از گزارشات رد شده است .

ابتلا مادر به کم‌کاری تیرویید و یا گواتر ، بیماری‌های اتوایمیون تیرویید ، ديابت ، پره‌اکلامپسی ، بیماری‌های مقاربتی در دوران بارداری و نژاد آسیایی مي‌تواند شانس بروز‍‍ CH در نوزاد را افزايش دهد.

مصرف بعضي از داروها در مادر و يا جنين مي‌تواند موجب بروز اين بيماري شود. اين داروها شامل آميودارون، سيتوكين‌ها، دوپامين و آگونيست‌هاي آن، داروهاي حاوي يد، ليتيوم، فني‌تويين، ريفامپين و استروييدها هستند.

عوامل نوزادي موثر در بروز بيماري كم كاري تيروييد نوزادان

شانس بروز بيماری CHدر نوزادان با وزن كم (كمتر از 2000 گرم) و وزن بالا (بيشتر و يا مساوي 45000 گرم) در بدو تولد، حداقل 2 برابر، بيشتر از ديگر نوزادان است، به بيان ديگر تاثير وزن نوزادان در بدو تولد در بروز بيماری CH به صورت U شكل است. بيماري كم‌كاري تيروييد در دختران بيشتر از پسران ديده مي‌شود.

عوامل محيطي موثر در بروز بيماري كم كاري تيروييد نوزادان

در تمام جهان شايع‌ترين علت محيطي بيماري كم‌كاري تيروييد كمبود يد است . حدود يك سوم مردم دنيا در مناطق با كمبود يد زندگي مي‌كنند و وضعیت ید در سلامت تیرویید مادر و نوزادان بسیار مهم است .

ید نقش اساسی در سنتز هورمون‌های تیروييد دارد. سازمان بهداشت جهاني مقدار ید دریافتی روزانه را حداقل (µg/day) 90 در کودکان زیر 5 سال، 120 در کودکان 12-6 سال، 150 در افراد بالای 12 سال، و 250 در زنان در دوران بارداری و شیردهی توصيه مي‌كند.

عوامل محیطی همچون پرکلرات نیز نقشی منفي و وابسته به دوز بر تيروييد دارند. به‌علاوه، سمومي كه در حشره‌كشها مصرف مي‌شوند (همچون Organochlorine) نيز از ديگر عوامل موثر بر بروز بیماری کم‌کاری تیرویید گزارش شده‌اند.

عوامل ژنتيكي موثر در بروز بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان

بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان معمولا" به صورت اسپوراديك بروز كرده و عوامل ژنتيكي نقش كمي در بروز اين بيماري ايفا مي‌كنند (حدود 10%). ژن‌هاي مسئول بروز CH به دو دسته تقسيم مي‌شوند:

  • ژن‌هايي كه موجب ديسژنزي غده تيروييد مي‌شوند.
  • ژن‌هايي كه موجب ديس هورمونوژنز مي‌شوند.

عوارض مهم بیماری كم‌كاري تيروييد نوزادان

بیماری کم‌کاری تیرویید در صورت عدم تشخیص، تشخیص دیرهنگام و یا درمان نا‌مناسب می‌تواند عوارض جدی، مهم و بسیار هزینه‌بر ایجاد نماید، از جمله:

  • عقب‌ماندگی ذهنی
  • اختلال در رشد و نمو
  • مشکلات اقتصادي - اجتماعي

تشخيص‌های افتراقي

در مواردي كه يك نوزاد مبتلا به ‍‍‍ CHدر برنامه غربالگري نوزادان تشخيص داده شده است (ابتدا غربالگري و سپس با انجام آزمون‌هاي تاييد تشخيص، بيمار شناسايي شده است)، تشخيص افتراقي باليني مطرح نيست.

اما در نوزاداني كه غربالگري نشده‌اند و با بروز تدريجي علايم باليني، والدين، شيرخوار را نزد پزشك برده‌اند، بسته به شدت بیماری، علايم و نشانه‌هاي باليني، تشخيص افتراقي‌هاي متعددي مطرح مي‌شوند.

  • در صورتي‌كه زردي طولاني شده و يا شكم بزرگ باشد، تشخيص افتراقي اختلالات مادرزادي كبدي ازجملهBiliary Atresia، مورد توجه قرار مي‌گيرد.
  • در صورتي‌كه شدت بيماري زياد باشد و بيمار با علايم ميگزودم (صورت گرد و پف آلود، زبان بزرگ، پل بيني پهن، و هيپوتوني) مراجعه كرده باشد، سندرم داون و Glycogen Storage Disease در ليست تشخيص افتراقي‌ها قرار مي‌گيرند.
  • در صورت كندی رشد و نمو، عدم تطابق سر (سر بزرگ) با بدن و اختلال اپي‌فيزي در كليشه‌هاي راديوگرافي، تشخيص افتراقي اختلالات اسكلتي و Pituitary Dwarfism مطرح مي‌شود.
  • از ديگر تشخيص‌های افتراقي مي‌توان به تاخير رشد سرشتي، كوتاهي قد، سندرم سوجذب، سوتغذيه، يبوست، اختلالات خلقي (افسردگي) اشاره كرد.

تشخیص بيماري کم‌کاری تیرویید نوزادان

تشخیص CH و همچنین Hyperthyrotropenemia در کشورهایی که برنامه کشوری غربالگری نوزادان دارند در روند اجرای برنامه (به عنوان بخشی از برنامه) اتفاق می‌افتد. در حال حاضر، سالیانه، حدود 127 میلیون نوزاد در دنیا متولد می‌شوند که فقط 25 درصد آنان شانس غربالگری دارند. به عبارت دیگر 75 درصد از نوزادان دنیا از نعمت غربالگری نوزادان محروم هستند.

بدلیل کم‌بودن و اختصاصی نبودن علايم و نشانه هاي باليني در مبتلایان به کم‌کاری تیرویید، بر اسـاس علايم باليني تنها 10% نوزادان مبتلا در سن يك مـاهگی، 35% تا سن 3 ماهگی، 70% تا يك سـالگی و 100% آن ها بين 4- 3 سـالگی ، شناسايي مي‌گردند. بدون انجام غربالگری نوزادان، تشخیص زودرس و درمان مناسب و به هنگام، کاهش ضریب هوشی و بروز عقب‌ماندگی ذهنی غیر‌قابل اجتناب است.

تشخيص قطعي بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان، از طريق اندازه‌گيري غلظت‌هاي ســرمي TSH و T4 (يا free T4) داده مي‌شود (تصویر شماره 15). اندازه‌گيری غلظت T3 ارزش عملي محدودي در تشخيص کم‌کاری تيروييد در نوزادان دارد.

thyroid screening15

مقادير طبيعی تعدادي از پارامتــرهاي هورموني عملكرد تيروييد

جدول زير مقادير طبيعی تعدادي از پارامتــرهاي هورموني عملكرد تيروييد را نشان مي‌دهد.

thyroid screening8

غلظت TBG معمولا" در نوزادان مبتلا به آژنزی تیرویید و یا اختلال در ساخت و ترشح تیروگلوبولین کم است اما در موارد با غده اکتوپیک و اختلالات سنتز هورمون تیرویید بالاست.

توجه: بدلیل اشتباهات انسانی، تکنیکال و یا تغییرات فیزیولوژیک امکان بروز نتايج منفی کاذب وجود دارد. به همین دلیل در مواردی که نتيجه غربالگری نوزادان منفی گزارش شده، اما ارزيابی بالينی نوزاد، احتمال وجود کم‌کاری تيروييد را مطرح می‌کند، انجام آزمایش‌های تایید تشخیص سرمی، در اسرع وقت، و رد و یا تایید وجود بیماری ضروری است.

16

يافته هاي پاراكلينيك در اتيولوژي‌هاي مختلف بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان

جدول شماره 9يافته‌هاي پاراكلينيك و باليني در اتيولوژي‌هاي مختلف بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان را نشان مي‌دهد.

thyroid screening9

Thyrotropin Receptor Blocking Antibodies (TRB-Ab)

تابلوهای مختلف آزمايش‌هاي هورموني تاييد تشخيص

مهم‌ترين آزمايش‌هاي تاييد تشخيص شامل اندازه‌گيري غلظت‌هاي T4 يا Free T4، T3RU و TSH است و به وضعيت‌هاي مختلف ديده مي‌شود كه در ادامه به آن‌ها پرداخته مي‌شود . در تفسير آزمايشات بيمار بايد به ارقام و ميزان مناسب سن بيمار در زمان نمونه گيري وريدي توجه شود.

غلظت کم T4و غلظت بالایTSH

هر شيرخواري با غلظت کم T4و غلظت بالایTSH (بالاتر از mU/L40 ) مبتلا به بيماري كم‌كاري تيروييد اوليه محسوب مي شود. 10 درصد شيرخواران مبتلا به بيماري كم‌كاري تيروييد اوليه TSH بين 20 تا 40 دارند.

در دوران نوزادي، مقادير T4 كمتر از μg/dl5/6 و TSH بيشتر از mU/L10 بيانگر ابتلا به بيماری کم‌کاری تيروييد است . در این موارد باید درمان جایگزینی با لووتیروکسین در اسرع وقت شروع و با پیگیری‌های مستمر، دوز دارو تعدیل شده و با دستیابی به کنترل مطلوب متابولیک از بروز عوارض جدی بیماری پیشگیری گردد.

براساس دستورالعمل کشوری برنامه، از نوزادانی که آزمون غربالگری (آزمونTSH بر کاغذ فیلتر) آنانmU/L 20 و یا بیشتر باشد باید بلافاصله نمونه وریدی، جهت انجام آزمایش‌های تایید تشخیص گرفته شده و درمان جایگزینی با قرص لووتیروکسین، در اسرع وقت، شروع گردد. سپس، بعد از دريافت جواب آزمايش‌ها تاييد تشخيص، در صورت طبیعی بودن آزمایش‌ها، درمان قطع گردد و در صورت غير‌طبيعي بودن آزمايش‌ها و تایید بیماری نوزاد، درمان ادامه یابد. استفاده از لووتیروکسین با دوز مجاز و زمان کوتاه مشکل‌ساز نیست.

غلظت طبیعی T4 و غلظت بالای TSH

این شرایط همان وضعیتHyperthyrotriponemia است که می‌تواند به صورت گذرا و یا دایمی باشد . این وضعیت در مبتلایان به سندرم داون شایع‌تر بوده و نوع گذرای آن ممکن است تا 10 سالگی ادامه داشته باشد .

در مواردی که غلظت T4 طبیعی و غلظت TSH بالا است ترم Subclinical Primary Hypothyroidism نیز اطلاق می‌گردد . اگر آزمايشات 3-2 بار (به فاصله هر 4-2 هفته) تكرار شده و غلظتT4 طبيعي و غلظت TSH از حد طبيعي بالاتر بود، بايد درمان جايگزيني با لووتيروكسين شروع شده و حداقل تا سن 3 سالگي ادامه يابد.

مهم‌ترین علل بروز Hyperthyrotriponemia شامل موارد خفيف كم كاري تيروييد اوليه، تاخير در تكامل محور هيپوفيز– هيپوتالاموس، در معرض ید زیاد قرار‌گرفتن (در حدود 50% موارد)، اختلالات TSH و گیرنده آن، اختلالات سنتز هورمون تیرویید، اختلال در "سیستم کنترل فیدبک TSH" است .

همه صاحب‌نظران شروع درمان برای این موارد را لازم نمی‌دانند. اما به دلیل این که TSH حساسترین شاخص کمبود T4 است، در صورتی‌که افزایش TSH mU/L) 10≥ (TSH تا پایان هفته دوم زندگی نوزاد باقی باشد، شروع درمان توصیه می‌شود .

در صورت عدم شروع درمان، باید در طول 4-2 هفته بعد آزمایش‌های سرمي T4 (یا Free T4) و TSH انجام شده و در صورت غیر‌طبیعی بودن آزمايشات درمان شروع شود .

در نوزادان نارس و یا بیمار، به علت پدیده تاخیر در افزایشTSH (Delayed TSH rise) ممکن است افزایش TSH(در موارد ابتلا به بیماری CH) با تاخیر اتفاق بیفتد . به‌همین دلیل، بر اساس دستورالعمل کشوری، برای کلیه نوزادان نارس و یا بیمار انجام غربالگری مجدد از پاشنه پا (در سن 2، 6 و 10 هفتگي) توصیه می‌شود. در صورت غير طبيعي بودن آزمايش غربالگري، آزمايشات تاييد تشخيص وريدي انجام شده و در صورت اثبات ابتلا به بيماري درمان جايگزيني با لووتيروكسين شروع شده و مراقبت بر اساس دستورالعمل كشوري انجام گردد.

برای کلیه نوزادان نارس انجام غربالگری مجدد از پاشنه پا (در سن 2، 6 و 10 هفتگي) توصیه می‌شود.

وجود غلظت سرمی TSH mU/L 10-6 بعد از سن یک ماهگی

در شروع درمان براي شیرخوارانی که بعد از یک ماهگی، هنوز، TSH بین 6 تا 10 میلی‌یونیت در لیتر دارند، اختلاف نظر بیشتر است.در اين موارد بايد آزمايش TSH، به فاصله 4-2 هفته بعد تكرار شده و اگر بالاتر از 10 بود درمان شروع شود. در غير اين صورت نياز به درمان ندارد. در صورت شروع درمان برای این نوزادان، می‌بایست پیگیری‌های مستمر انجام شده و در صورت عدم نیاز به ادامه درمان، قرص لووتیروکسین قطع گردد . در صورت عدم شروع درمان در اين موارد، بهتر است تا مدتی(حدود 3 ماه)، بیمار تحت‌نظر باشد.

بطور‌كلي، اگر نوزادي غلظت سرمي T4 طبيعي و TSH10 و يا بالاتر داشته باشد، بايد آزمايشات وي 2-3 بار (به فاصله 4-2 هفته) تكرار شده و در صورت بالا بودن مجدد، درمان شروع شود و احتمالا" تا سه سالگي، نياز به درمان وجود داشته باشد.

غلظت کم T4 و غلظت طبیعی TSH

وجود تابلوی آزمایشگاهی غلظت T4 پایین (2 انحراف معیار کمتر از میانگین سنی نوزاد، معمولا" کمتر از g/dlµ 10) و غلظت TSH طبیعی در نوزادان می‌تواند نشان‌دهنده وجود اختلالات غده تيروييد در نوزاد باشد. این شرایط در موارد زیر دیده می‌شود:

  • 5%-3 % کل نوزادان
  • در12% نوزادان نارس (به دلیل عدم تکامل هیپوتالاموس)
  • نوزادان بیمار
  • نوزادان با کمبودTBG (1 در 5000 نوزاد زنده)
  • نوزادان با کم‌کاری تیرویید مرکزی (ثانویه) (1 در 50000-25000 نوزاد زنده)
  • نوزادان با کم‌کاری تیرویید اولیه و تاخیر در افزایش TSH (1 در 100000 نوزاد زنده)
  • در موارد مصرف داروهای مهارکننده TSH (که منجر به کاهش غلظت T4 می‌شوند) مثل دوپامین و کورتیکوسترويید با دوز بالا

كمبود گذراي T4 (Transient Hypothyroxinemia): کمبود گذرايT4 در بسیاری از نوزادان نارس (بخصوص با سن کمتر از30 هفته) و نوزادان مبتلا به Non Thyroidal Illness دیده می‌شود که به علت عدم تکامل محور هیپوتالاموس-هیپوفیز است و می‌تواند از روزها تا حتی هفته‌ها (تا 8 هفته) ادامه داشته باشد.

در نوزادان نارس، غلظت سرمی T4 وFree T4 کمتر از نوزادان ترم، ولی غلظت TSH، معمولا"، مشابه نوزادان ترم دیده می‌شود. غلظت TBGدر نوزادان نارس معمولا" در سطح نرمال است0اما می‌تواند مختصری کاهش داشته باشد .

در بعضي از نوزادان، غلظت كم T4، سطوح طبيعيFree T4 و TSH و افزايش T3RU نشان دهنده كمبود TBG است كه اختلالي وابسته به كروموزوم Xاست كه اغلب در پسرها ديده مي شود و نياز به درمان جايگزيني ندارد.

در اين نوزادان سطح سرمی T4 بتدریج افزایش یافته و به حد مناسب سن (بعد ار تولد) می‌رسد. بايد توجه داشت كه احتمال مرگ و میر و بروز اختلالات تکاملی عصبی در نوزادان نارس، در مدتی که کمبود T4 دارند، وجود دارد .

وجود هیپوگلیسمی (ناشی از کمبود هورمون رشد و آدرنوکورتیکوتروپین)، پرادراری (ناشی ازکمبود هورمون آنتی دیورتیک)، ناهنجاری‌های خط میانی صورت، Microphallus (ناشی از کمبود گونادوتروپین‌ها)، نیستاگموس مادرزادی و اختلالات بینایی، همراه با Hypothyroxinemia می‌تواند از علایم ابتلا به "بيماري کم‌کاری تیرویید مرکزی" باشد . علت بروز این موارد، اغلب، در اثر اختلالات ژنتیکی در روند تولید غده هیپوفیز در زمان جنینی است.

کمبود ایزوله TRH (TSH Releasing Hormone)

اين موارد می‌تواند با تابلوی غلظت سرمی کم تا نرمال T4 و Free T4 و غلظت سرمی کم تا نرمال TSHدیده شود. به‌طور کلی در نوزادانی که غلظت سرمی کم تا نرمال T4 وFree T4 و غلظت سرمی کم TSH دارند باید به "کم‌کاری تیرویید مرکزی" مشکوک شد.

زایمان سخت و آنوکسی می‌تواند از علل کمبود مادرزادیTSH و هورمون رشد (ناشی ازHypoxic-Ischemic Encephalopathy متوسط تا شدید) باشند .

اكثر نوزادان با غلظت سرمی T4 کم، غلظت سرمي Free T4 طبيعي دارند. آزمایشات بعدی و پیگیری نوزادانی که دارای غلظت سرمی T4کم و غلظت TSH نرمال هستند توصیه می‌شود. در اين موارد بايد Free T4 و T3RUچك شود. در صورت طبيعي بودن غلظت Free T4 و بالا بودن T3RU كمبود TBG مطرح مي‌شود.

غلظت کم T4 و افزایش تاخیری TSH

با بروز 1 در 100000 نوزاد زنده در نوزادان LBW وVLBW و شدیدا" بیمار (نارس و ترم) دیده می‌شود و افزایش غلظت TSH معمولا" در چند هفته اول عمر نوزاد مبتلا اتفاق می‌افتد. تعداد قابل توجهی از این موارد دچار کم‌کاری تیرویید اولیه و يا مرکزی هستند.

اين تابلو در موارد اختلال در تنظیم فیدبک هیپوفیز- تیرویید، موارد خفیف کم‌کاری تیرویید اولیه و کم‌کاری تیرویید گذرا (مثلا" به علت اختلالات ید) و انواع خفيف كم‌كاري تيروييد دايمي ديده مي‌شود.

شانس بروز افزایش تاخیری TSH در نوزادان با VLBW، LBW، نوزادان بستری درNICU و مبتلا به ناهنجاری‌های قلبی بالاست. پیگیری این نوزادان با انجام آزمون TSH (در صورت امکان بر کاغذ فیلتر و در آزمایشگاه غربالگری نوزادان) در هفته‌های 2 و 6 تولد ضروری است. دستورالعمل كشوري برنامه نمونه‌گيري هفته10 تولد را نيز در نوزادان با VLBWو LBW توصيه مي‌كند.

توجه: این نوزادان ممکن است در برنامه غربالگری نوزادانی که از آزمون TSH، به عنوان آزمون غربالگری، استفاده می‌کنند شناسایی نشوند. به همین دلیل در صورت مواجه شدن با نوزاد و یا شیرخواری که علایمی دال بر ابتلا به کم‌کاری تیرویید دارد (صرف‌نظر از نتیجه غربالگری سالم) باید آزمایش‌های سرمی تایید تشخیص انجام شده و وجود بیماری تایید و یا رد گردد. در صورت تایید بیماری شروع درمان (بدون فوت وقت) ضروری است.

افزایش گذرای TSH

در تعدادی از نوزادان، که نتیجه غیر‌طبیعی غربالگری دارند، آزمایشات تایید تشخیص سرمی افزایش TSH و غلظت طبیعی T4 را نشان می‌دهند که اين تابلو به‌طور گذرا خواهد بود.

شیوع افزایش گذرای TSH و یا Neonatal Hyperthyrotropinaemia (HT) در آمریکای شمالی، بطور نسبی، نادر است (1 در 50000 نوزاد زنده) ولی در "مناطق با کمبود ید" شیوع بالایی دارد و در نوزادان نارس شایع‌تر بوده اما در نوزادان ترم هم دیده می‌شود. شيوع اين پديده در ايران بالا (1 در 1114 نوزاد زنده) گزارش شده است.

در این موارد غلظت تیروتروپین(TSH) افزایش یافته و غلظتT4 طبیعی است و معمولا" بی‌علامت بوده و می‌تواند گذرا و یا دايمی باشد 105 و 106. در کشورهایی که برنامه غربالگری نوزادان دارند، اين موارد در روند اجرای برنامه کشف می‌شوند.

علل محیطی بروز افزایش گذرای TSH به شرح زیر است:

  • کمبود ید
  • در معرض ید زیاد قرار‌گرفتن در دوران جنینی و بعد از تولد (مصرف بتادین، مصرف مواد رنگی تصویر‌برداری و ...)
  • آنتی بادی‌های ضدتیروییدی مادری
  • اختلال در ساختمانTSH و یا گیرنده آن
  • اختلال در سیستم فیدبک TSH
  • اختلال خفیف در سنتز هورمون تیرویید

بعضی از صاحب‌نظران درمان جایگزینی با لووتیروکسین در این موارد را توصیه می‌کنند. اما در مواردی که غلظتFree T4 در حد بالای طبیعی قرار دارد، می‌توان بیمار را با دقت تحت نظر گرفته و درمان را شروع نکرد. دستورالعمل كشوري برنامه توصيه مي كند كه اگر نوزادي TSH بالاي 10 داشته باشد بايد آزمايشات هورموني 2-3 بار (به فاصله 4-2 هفته) تكرار شده و در صورت بالابودن TSH (حتي در حضور طبيعي بودن غلظت T4) تحت درمان جايگزيني با لووتيروكسين قرار گيرد.

بدلیل این‌که هيچگونه روش بالینی و یا آزمایشگاهی برای پی‌بردن به "دایمی" و یا "گذرا" بودن بیماری کم‌کاری تیرویید، در ابتدای تشخیص، وجود ندارد و فقط با گذشت زمان روشن می‌شود، پس بهتر است درمان شروع شده و در نهایت بر اساس دستورالعمل اقدام گردد ( به قسمت بررسي گذرا و يا دايمي بودن بيماري كم‌كاري تيروييد در بيماران تحت درمان رجوع شود).

ادامه مطلب :مدیریت کمکاری تیروئید در نوزادان

 

درباره ی مادروکودک

 baby  امروزه دستیابی به اطلاعات علمی ، وبخصوص پزشکی ، دردنیای مجازی به سادگی میسرگشته است. اما متاسفانه وب سایت هایی که بتواننداین وظیفه رابه زبان فارسی انجام دهندناچیزویاحتی بهتراست گفته شودکه هیچ است.موسسه ایران مدلاین به منظوربرطرف کردن این نیازفارسی زبان های دنیا، دوپایگاه علمی " ایران مدلاین" [جهت دسترسی به دنیای علم پزشکی وتندرستی] و " مادروکودک" [ارائه اطلاعات علمی موثق درزمینه بیماری های مادروکودک] رافراهم وراه اندازی نموده است. هرچندکه تارسیدن به نقطه مطلوب ، فاصله زیادی است.