راهنمای بالینی تجویز تغذیه وریدی در بخش مراقبت های ویژه نوزادان

نوشته شده توسط دکتر هاشمی فوق تخصصی نوزادان. ارسال در تشخیص ودرمان:بیماری های نوزادان

در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان شرایط اکثریت نوزادان ایجاب می کند که تا مدتی تغذیه از راه دهان نداشته باشند و یا در نوزادان نارس ممکن است گاهی تا چند هفته طول بکشد تا تمام نیاز تغذیه ای نوزاد از راه دهان برآورده شود. لذا لازم است برای این نوزادان تغذیه وریدی انجام شود.

TPN(تغذیه کامل وریدی):

برآورده کردن انرژی مورد نیاز نوزاد(گلوکز,لیپید و اسیدهای امینه) ویتامینها و ریز مغذیها به صورت تزریقی می باشد.

این راهنمای بالینی بر اساس اخرین منابع علمی نوزادان و داروهای در دسترس تهیه شده است و به تایید اساتید محترم گروه نوزادان بیمارستان نمازی رسیده و در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان قابل اجراست.

محلول اسیدآمينه قابل تزريق در نوزادان (infant Aminoven 10%)

  • محلول هاي شفاف بصورت ويال هاي 250 سي سي و حاوي اسيد آمينه 10% مي باشد.
  • از روز اول بعد از تولد به ميزان 3gr/kg روزانه و بصورت تزريق وريدي 24 ساعته تجويز مي شود و تا زماني كه نوزاد به تغذيه كامل با شير برسد (full feeding) ادامه مي يابد.

در صورت افزايش BUN به حدود 20-40 mg/dl دوز آمنيو نصف شده و با BUN بيشتر از 40mg/dl قطع ميگردد.

گلوکز

در روز اول با دوز 6-4 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن نوزاد در دقیقه شروع می شود.با توجه به حجم مایع مورد نیاز, غلظت دکستروز محاسبه می گردد .مقدار گلوکز را می توان روزانه با کنترل قند خون اضافه کرده و به 13-11 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن در دقیقه رساند.

اینترالیپید

  • اينتراليپيد از روز دوم به بعد و با دوز اوليه 5 gr/kg روزانه شروع می شود و روزانه 0.5gr/kg به مقدار آن افزوده می شود.
  • در هفته اول دو بار و بعد از آن هفته اي يكبار ميزان TG و elect چك شود و در صورتي كه TG>200 mg/dl باشد،تزریق قطع می شود.
  • بهتر است تزريق وريدي اينتراليپيد طي 24 ساعت باشد تا هم كليرانس پلاسمايي بهتر صورت گيرد و هم از كاهش اكسيژن رساني ناشي از تزريق ليپيد با سرعت بيشتر از 25 gr/kg/hr جلوگيري شود.(حداقل زمان تزريق 6 ساعت).
  • تجويز اينتراليپيد بايد از وريد مركزي (central line) باشد. اضافه كردن محلول هايي كه كلسيم و هپارين دارند و همچنين اضافه كردن محلول مولتي ويتامين منجر به ناپايداري امولسيون چربي مي شود.

Terminal incompatibility

  • تزريق همزمان اينتراليپيد با داروهايي مثل Acyclovir, Amikacin, Amphotricin B, Lorazepam, midazolam, magnesium chloride, octreotide, Phenobarbital, phenytoin و pentobarbital ناسازگاري دارد.
  • بهتر است در زمان دادن اينتراليپيد، Albomin, Bilirubin, LFT ، گلوكز و تعداد پلاكت ها مانيتور شوند.

با شروع فتوتراپي ميزان اينتراليپيد به نصف دوز كاهش مي يابد و در صورت شروع intensive photo Tx تزريق اينتراليپيد قطع مي شود.

Sulovit

  • حاوي ويتامين هاي محلول در آب است. اين فراورده به شكل پودر مي باشد كه حجم آن به 10 سي سي رسيده و به ميزان 2cc/kg روزانه (بصورت تزريق 24 ساعته) تجويز مي شود.
  • این محلول بايد در برابر نور محافظت شود و بايد در تمام طول مدت تزريق IV set پوشيده شود.

اين پودر را مي توان با آب مقطر، دكستروز 50-5% و امولسيون هاي چربي حل كرد.

Vit k

  • از بدو تولد بايد ويتامين K وريدي بصورت دوبار در هفته ( بدون در نظر گرفتن ويتامين K تزريقي IMبدو تولد) تجويز شود.

مقدار مورد نياز عبارت است از:

  1. 3 mg در نوزادان با وزن تولد كمتر از 1000 گرم
  2. 5 mg در نوزادان با وزن تولد 1500-1000 گرم
  3. 1mg در نوزادان با وزن بيشتر از 1500 گرم
  • تا زماني كه از آنتي بيوتيك وسيع الطيف استغاده مي شود،تزریق vit k ادامه مي يابد.
  • ويتامين K نبايد سريع و با سرعت بيشتر از 1mg/minute تزريق شود.
  • تجويز همزمان ويتامين K با فني تونين و دوبوتامين ممنوع است.

Vit A

ميزان مورد نياز 2000 واحد است كه بصورت تزريق عضلاني (IM) و يك روز در ميان استفاده مي شود.

موارد تجويز Vit A:

  1. همه نوزادان با وزن تولد كمتر از 1500 گرم كه مشكل تنفسي و نياز به اكسيژن بيشتر از 30% دارند.

2-نوزادان با وزن تولد بيشتر از 1500 گرم در صورتي كه بيشتر از يك هفته نياز به تهويه مكانيكي يا CPAP با FIO2>30% دارند.

  • همزمان با تزريق ويتامين A بايد مراقب علائم مسموميت باشيم از جمله: full fontanel, lethargy, irritability hepatomegaly, edema, mucocutaneous Lesions, Bony tenderne .
  • درمان همزمان با Vit A و گليكوكورتيكوئيدها نبايد صورت گيرد چون اين دارو غلظت پلاسمايي ويتامين A را بطور قابل ملاحظه اي بالا مي برد. بنابراين در صورت استفاده از كورتون، بايد تزريق Vit AT قطع شود

فسفر

  • ميزان فسفر موردنياز در TPN حدود 8 mmol/kg روزانه است كه برابر است با 93mg/kg روزانه.
  • محلول تزريقي گليكوفوس (glycophose) به صورت ويال هاي 20 سي سي موجود است كه هر يك سي سي آن حاوي 1mmol فسفر ( حدودا 33mg) و 2mmol سديم است.(برابر با 2 ميلي اكيوالان).
  • جهت TPN در نوزادان نارس با وزن كمتر از 1500 gr، مي توان 5 cc/kg محلول گليكوفوس را بصورت تزريق وريدي 24 ساعته تجويز كرد. در زمان تجويز گليكوفوس، بهتر است NaCl وريدي قطع شود.

كلسيم

  • ميزان مورد نياز كلسيم در TPN، 3mmol/kg معادل 120mg/kg روزانه است.
  • جهت ايجاد مينراليزاسيون استخواني مناسب نسبت كلسيم به فسفر بايد حدود 7/1 به 1 باشد. بنابراين بنظر مي رسد همزمان با مصرف گليكوفوس به ميزان 5 cc/kg روزانه، بايد حدود 8cc/kg از محلول گلوكونات كلسيم بصورت تزريق وريدي 24 ساعته استفاده شود.

1-موارد منع مصرف گليكوفوس :دهيدراتاسيون، هيپرناترمي (Na>150 meq)، هيپرفسفاتمي،

(Phos>6 mg/dl) ، نارسايي كليوي.

2-در صورت عدم استفاده از گليكوفوس، بجز در موارد هيپوكلسمي، بايد تزريق گلوكونات كلسيم نيز قطع شود.

3- تزريق گلوكونات كلسيم در صورتي كه ca>11 mg/dl باشد، نبايد ادامه پيدا كند.

4-تزريق 24 ساعته کلسیم خيلي موثرتر از تزريق Bolus است چون در تزريق مداوم ميزان دفع كليوي كلسيم كمتر مي شود.

5-در صورت تغذيه نوزاد با شير خشك مخصوص نوزاد نارس به ميزان 75 cc/kg روزانه ميزان كلسيم و فسفر تزريقي نصف شده و در صورت تغذيه كامل با شير خشك ( روزانه 150cc/kg) تزريق وريدي قطع مي شود.

6-در نوزاد شير مادر خوار، زماني كه ميزان HMFمصرفي به 2 پيمانه در روز برسد، ميزان كلسيم و فسفر تزريقي نصف شده و در صورت مصرف كامل HMF( 4 پيمانه در روز) ، تزريق وريدي كلسيم و فسفر قطع مي شود.

terminal incompatibility:

تزريق همزمان گلوكونات كلسيم با داروهايي مثل آمفوتريسين B، سفترياكسون، فلوكونازول، ايندومتاسين، مروپنم، متيل پردنيزولون، متوكلوپروميد و نمك هاي فسفر و منيزيوم (در صورتی که مستقیما" مخلوط شوند) ناسازگاري دارد.

Zinc

  • نياز روزانه نوزاد نارس به Zinc وريدي 400mic/kg و نياز روزانه نوزاد ترم 250 mic/kg است.
  • از پايان هفته اول مي توان Zinc Sulfat خوراكي را به ميزان 5cc/kg روزانه( از محلول 5/1000 ) شروع كرد.

توضیحات:

الف-زماني كه مولتي ويتامين خوراكي به ميزان 1 سي سي در روز برسد، مي توان تزريق ويتامين A و Soluvit را قطع كرد.

ب-بطور معمول Vit E و Vit D بصورت تزريقي تجويز نمي شود.

ج-در حال حاضر PediTrace بعلت مقدار بالاي يد و فلوئور در نوزادان قابل استفاده نيست.

د-در نوزادانی که تغذیه کامل وریدی دریافت می کنند باید قند خون, الکترولیت ودی اکسید کربن یا PHابتدا روزانه و بعد از پایدار شدن وضعیت نوزاد هفته ای دو بار چک شود.همجنین BUN,Cr,Ca,Phos,Mg,AST,ALT,Alkalin phos,T &D bili به صورت هفتگی وبرون ده ادراری(urin out put) روزانه باید چک شود.

درباره ی مادروکودک

 baby  امروزه دستیابی به اطلاعات علمی ، وبخصوص پزشکی ، دردنیای مجازی به سادگی میسرگشته است. اما متاسفانه وب سایت هایی که بتواننداین وظیفه رابه زبان فارسی انجام دهندناچیزویاحتی بهتراست گفته شودکه هیچ است.موسسه ایران مدلاین به منظوربرطرف کردن این نیازفارسی زبان های دنیا، دوپایگاه علمی " ایران مدلاین" [جهت دسترسی به دنیای علم پزشکی وتندرستی] و " مادروکودک" [ارائه اطلاعات علمی موثق درزمینه بیماری های مادروکودک] رافراهم وراه اندازی نموده است. هرچندکه تارسیدن به نقطه مطلوب ، فاصله زیادی است.